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原告 （受害人（女儿/儿子））_____,性别_______,________年________ 月________ 日出生，________族，通讯地址：________省________市________,联系电话：________ ,邮政编码：________

原告 （受害人的配偶），性别_______,________年________ 月________ 日出生，________族，通讯地址：________省________市________,联系电话：________ ,邮政编码：________

被告_____________________, 地址_____________________: 电话：_____________________ 邮 编：_____________________

法定代表人________,职位_____________________

请求事项

1、确认被告医院在整个治疗、护理过程中存在医疗过错行为，判令被告赔偿原告损失_________元；其中：死亡赔偿金_________元、丧葬费_________元、被抚养人抚养费_________元、精神损害赔偿金_________万元、；以上各项共计：_________元。

2、由被告承担本案的全部诉讼费用。

事实和理由_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

原告认为，__________________________________________________________________________________________被告应当对此承担损害赔偿责任。

要求被告赔偿原告死亡赔偿金_________元、丧葬费_________ 元、被抚养人抚养费_________元；原告还要求被告赔偿精神损害抚慰金_________万元。以上各项损失共计_________元。请求人民法院支持原告的诉讼请求。

此 致

_________省_________ 市_________ 区人民法院

附：本诉状副本2份

证据材料 份

起诉人：_________

_________年_________ 月_________ 日

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